프랑스어 인증시험 DELF 만점에 도전하세요

 

<르몽드 디플로마티크>는 불어인증시험 ‘델프’(DELF)의 현직 채점관으로 참여중인 조은섭 박사(알리앙스 프랑세즈 강사)의 도움으로, 매달 프랑스판 원문 기사를 불어인증시험 ‘델프’(DELF)시험 형식으로 만들어 게재합니다.

 ‘델프’는 프랑스 유학이나 대학특례입학, 프랑스 관련 기업의 취업을 준비중인 분들에게 필수적인 시험입니다. <르몽드 디플로마티크>는 ‘델프’시험에서 가장 중요한 독해문제와 작문문제, 구술문제를 게재하고, 독자 분들이 본사 홈페이지에서 해답을 확인할 수 있도록 하고 있습니다.

특히 구술문제(Production orale)의경우독자분들이자신의답변을불어로작성하여독자의견란에보내오시면, 출제자가 직접무료지도해드릴것입니다.독자 여러분들의 뜨거운 관심과 참여를 기대합니다. <편집자 주> 

 

 

                                 출제자 : 조은섭*

                                * 알리앙스프랑세즈강사/델프현직채점관

        

 

 

 

Vers la gratuité  des soins en Afrique ?

Par Valéry Ridde et Blanchet Karl *

 

* Respectivement chercheur en santé publique (Université de Montréal, Canada) et consultant en santé publique.

« Lorsque j’ai reçu mon ordonnance, le médecin m’a dit : “ Tant que tu n’auras pas payé, nous allons t’emprisonner ”. » Christine, une jeune Burundaise, avait 18 ans lorsque cette mésaventure lui est arrivée[i]. Dans son pays, des dizaines de malades ont ainsi été retenus contre leur gré pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines. Dans d’autres pays de la région, où certains patients s’enfuient la nuit car ils ne peuvent régler les frais d’hospitalisation – les infirmiers les appellent les « évadés » –, on confisque les pièces d’identité pour les obliger à revenir payer. Des cartons entiers de ces documents peuvent ainsi s’entasser dans les bureaux des centres médicaux

 

Contrairement à ce qui se passe dans la plupart des pays riches, où des systèmes d’assurance – publique ou privée – prennent en charge une partie des coûts, en Afrique, c’est sur les patients que repose cette charge. Depuis les années 1980, les systèmes de soins du continent ne reposent plus sur la gratuité, comme ce fut le cas dans les années qui ont suivi les indépendances. Mise en place sous l’impulsion des bailleurs de fonds internationaux, ces réformes de la santé ont bénéficié de la complicité de ceux que la chercheuse américaine Merilee Grindle nomme les « acolytes nationaux[ii] ». Les élites locales « se soignent toutes dans le privé et souvent à l’étranger ; elles n’accordent aucune priorité réelle à la santé publique[iii] ».

 

Or l’expérience a montré que le paiement direct ne permet pas d’entretenir les systèmes de santéet qu’il constitue une barrière empêchant les plus pauvres de se soigner. Selon la Banque mondiale elle-même, ce type d’approche ne permettrait de couvrir que 5 à 10 % des besoins. En Sierra Leone, les milieux modestes consacrent 25 % de leurs revenus aux dépenses médicales, les plus riches n’y affectant que 3,7 %[iv]. Pour des raisons budgétaires, 10 % à 30 % de la population africaine n’aurait pas accès aux soins[v].

 

Pour payer leurs ordonnances, un grand nombre de personnes s’endettent ou doivent vendre leurs récoltes ou leurs animaux - ce que l’on appelle des « dépenses catastrophiques ». La proportion des ménages qui doivent effectuer de tels déboursements atteint 8,5 % au Malawi[vi]. Dans les pays qui ont instauré un système de santé largement financé par le public (à travers les taxes ou les impôts), il demeure possible de se faire soigner lorsqu’on ne dispose pas d’argent. Mais, en Afrique, où les revenus fiscaux sont faibles et le financement de la santé majoritairement d’origine privée, la collectivité laisse les patients seuls face à leurs besoins.

L’aide internationale, qui n’a pourtant jamais été aussi importante dans ce secteur – elle est passée de 6 milliards de dollars en 2000 à 14 milliards en 2005[vii]– se révèle insuffisante pour répondre à la demande. L’aide paraît en effet trop concentrée sur la lutte contre des maladies spécifiques (Sida, tuberculose, etc.) et pas assez sur le renforcement des systèmes de santé dans leur ensemble.

 

C’est pourquoi, après avoir pendant vingt ans demandé aux patients de payer lorsqu’ils consultent, les autorités nationales et mondiales semblent amorcer un changement de cap. Même la Banque mondiale, qui a pourtant été un fervent promoteur de cette approche dans les années 1980 et 1990 paraît changer d’avis. En 2007, dans les lignes générales des politiques de santé qu’elle entend promouvoir, elle affirme qu’elle soutiendra les pays qui décident d’abolir le paiement direct. Discrètement, sur le terrain – et bien que, à Bruxelles, les fonctionnaires de l’aide au développement ne semblent pas tous d’accord – le bureau d’aide humanitaire de la Commission européenne appuie des associations africaines qui mettent en place la gratuité. Comme l’indique le chercheur britanniqueChris James, si cette politique était systématisée pour les enfants de moins de cinq ans, dans vingt pays d’Afrique sub-saharienne, on pourrait sauver de cent cinquante mille à trois cent mille vies[viii].

 

Conscients des enjeux, certains gouvernements semblent acquis à une réorientation de leurs politiques. Ainsi, l’Afrique du Sud ou l’Ouganda possèdent maintenant à plusieurs années d’expérience. Plus récemment, le Sénégal a rendu gratuits les soins pour les personnes âgées ; le Mali les césariennes ; le Niger, les consultations pour les enfants de moins de 5 ans ; et au Burkina Faso, l’Etat subventionne désormais à 80 % les accouchements.

 

En effet, c’est souvent sous l’effet de crises majeures que la suppression du paiement direct s’est imposée : incarcération de patients au Burundi, crise alimentaire au Niger, blocus économique et politique à Madagascar... 

 

Prudemment, le Burkina Faso s’est borné, en janvier 2008, à la réduction – plutôt qu’à la suppression – du paiement des traitements des anti-rétroviraux « en attendant que la question de la gratuité trouve réponse dans la durabilité des financements requis[ix] ».

 

Au Niger, par exemple, seules 4 % des femmes les plus pauvres accouchent avec l’aide d’un personnel médical qualifié contre 63 % de leurs consoeurs des ménages riches.

 

Certains voient dans le terme « gratuité » un abus de langage. À la lumière de l’expérience ghanéenne, on s’interroge ainsi sur les réels bénéficiaires des nouvelles politiques. Dans ce pays d’Afrique de l’Ouest, des chercheurs ont observé que les interventions de santé publique universelles ne profitent pas, dans un premier temps, aux plus pauvres mais d’abord aux plus riches[x]. L'instauration de la gratuité des accouchements et des césariennes a permis à ceux-ci de réduire de 22 % leur paiement direct alors que la réduction pour les plus pauvres n'a été que de 13 %.

 

Ajoutons que les infirmiers qui bénéficient dans certains pays de commissions sur ces paiements ne sont pas très heureux non plus. Pour un certain nombre d’entre eux, les paiements directs sont un moyen commode d’arrondir leurs maigres salaires par des pratiques qualifiées pudiquement de « paiement informel ».

 

Enfin, la dernière difficulté à surmonter est évidemment celle du financement. La plupart de ces politiques d’exemption sont financées directement ou indirectement par les bailleurs de fonds internationaux[xi]. La « mode » passée, poursuivront-ils leur effort ? A quand le prochain revirement de politique ? Les Etats africains vont-ils enfin, à l’aune de ces expériences, accorder un budget décent à la santé ? Abolir le paiement ne suffit pas : il faut aussi investir dans l’amélioration de l’offre de soins et payer des salaires décents aux professionnels de la santé pour éviter, notamment, la fuite des cerveaux[xii]. Ambitieuse dans ses objectifs, la déclaration d’Abuja[xiii] n’a pour le moment été respectée que par une minorité de pays tel que le Ghana par exemple.

 

Face à la multiplication des luttes associatives pour l’accès aux médicaments anti-rétroviraux et aux soins, les bailleurs de fonds et les responsables politiques africains commencent à reconsidérer l’accès des plus pauvres à la santé. Mais la vigilance s’impose. Si la Société financière internationale (institution appartenant au groupe Banque mondiale) recommande dans son dernier rapport d’investir dans le secteur privé de la santé sur le continent noir, elle annonce aussi la couleur en évoquant le « business de la santé en Afrique[xiv] ». Une nouvelle vague de réformes en perspectives ?