국민건강보험과 보충건강보험이 통합된다면?

 

프랑스 건강보험은 두 가지 환급제도로 구성돼 있다. 국민건강보험과 보충건강보험이다. 보충건강보험의 비중이 점차 커지는 추세지만, 마리솔 투렌 보건복지부 장관에 따르면 “국민건강보험도 보장률이 78%에 달하는 등 2012년 이후 꾸준히 증가했다.”(1) 환자수가 계속 늘어나는 장기질환의 경우에도 사실상 진료비가 100% 환급되며(국민건강보험 보장금 한도 내에서), 입원비도 90%까지 환급된다. 그러나 일반진료의 경우, 환급률은 절반 이하로 떨어진다. 여기서 일반진료란, 프랑스인들이 흔히 찾는 주치의나 전문의에게 받는 진료를 말한다. 따라서 국민건강보험이 보장해주지 못하는 부분은 공제조합보험(Mutuelle)과 민영보험으로 계약조건을 잘 따져서 보충해야 한다. 이런 보충건강보험으로도 보완이 안 되는 부분은 환자가 부담하게 되는데, 그 비율은 진료비의 8.5%다. 약값의 본인부담률은 그 2배이며, 안경구입비나 치과치료비는 말할 것도 없다.  

 

 

대선후보들의 공약을 살펴보자. 우파 후보인 프랑수아 피용은 국민건강보험 역할이 심각한 리스크를 보장하고 최고빈곤층을 부양하는데 그쳐야 한다고 말했다. 브누아 아몽 사회당 후보는 공제조합보험 비중을 확대하자는 입장이다. ‘복종하지 않는 프랑스(La France insoumise)’라는 단체가 지지하는 장 뤽 멜랑숑 후보와 필립 푸투 반자본주의신당 후보는 공제조합보험을 국민건강보험에 통합시켜서 환급률 100%를 달성해야 한다고 주장한다. 마르탱 이르슈 파리공립병원(AP-HP) 사장과 디디에 타뷔토 파리정치대학 보건학과 학과장도 같은 견해를 <르몽드>에 게재한 바 있다.(2) 티에리 보데 프랑스공제조합보험협회장은 “피용 후보의 제안은 고려해볼 수 있지만, 건강보험제도 통합안은 옹호할 수도 없고 실행도 불가능한 제안”이라며 딱 잘라 말했다. 그러나 이는 충분히 논의할 가치가 있는 주제다. 

 

보충건강보험비를 높이는 과도한 운영비와 광고비를 절감할 수 있다. 보험계약을 따내기 위해 돈과 시간이 많이 할애되기 때문이다. 보충건강보험에 국민건강보험과 같은 방침을 적용하면, 7억 유로를 절감할 수 있다. 환자서류를 두 번 검토할 필요도 없어진다(국민건강보험 적용 시 한 번, 보충보험 적용 시 한 번 검토). 그렇게 되면 공제조합, 생명보험사, 건강보험공단 등 573개 기관들이 보내온 서류더미에 허덕이는 병원의 행정부담이 줄어들 것으로 기대된다. 

 

건강보험 통합안 주창자들은 “모든 사람이 필요한 치료를 받고, 각자의 능력만큼 지불한다”는 기본원칙으로 돌아가야 한다고 생각한다. 타뷔토 학과장은 다음과 같이 설명한다. “오늘날 보충건강보험 납부액 규모가 330억 유로에 달했다. 이는 일반사회보장세(CSG)의 3%에 해당하는 금액이다. 매달 1,250유로(프랑스 평균 연금지급액)를 받는 퇴직자의 경우를 예로 들어보자. 현재 보충건강보험비로 80~120유로를 내지만, 이 비율을 적용하면 약 37.5유로만 내면 된다. 반면 임원급은 더 많이 내야 한다.” 그러나 중요한 것은, 임원이든 퇴직자든 모든 이들이 제대로 된 치료를 받을 수 있다는 점이다. 프랑스 북동부 알자스-모젤 지역에서는 이 시스템이 상당히 잘 운영되고 있다. 이곳에서는 단일화된 건강보험제도를 통해 의료비의 90%를 환급받을 수 있으며, 사회보장부담금을 추가 징수해 재원을 마련한다. 

 

멜랑숑 후보 캠프의 노암 암브루루시 보건담당자의 설명이다. “원한다면 모두 국민건강보험공단에 통합될 것이다. 그 직원들의 인원은 약 4만 1천 명인데, 연령대를 고려하면 추가비용은 빠르게 흡수될 것으로 예상된다.” 안과, 치과, 개인병원 등 전체 직원 수가 4만 3천 명에 달하는 의료센터들의 경우, 공제조합이 계속 담당하게 될 것이다. “공제조합은 유럽연합의 보험관련 규제를 따라야 한다. 공제조합의 자기자본금 규모는 147억 유로에 달한다. 공제조합이 이런 규제에서 벗어난다면, 의료센터들을 활성화시키고 질병예방에 더욱 힘쓸 수 있는 여력이 생길 것이다.”

 

예상했겠지만 모든 것이 무료화 되지는 않을 것이다. 다만, ‘연대적 건강보험 패키지(Panier de soins et de prévention solidaire)’에 대한 정의를 확실히 해둘 필요가 있다. 환급 반대파들이 자주 쓰는 표현이라 다소 거부감이 들 수도 있겠지만 말이다. 한편, ‘패키지’와는 별도로 현재 어떤 항목이 100% 가까이 환급되는지, 일부만(15~35%) 환급되는지, 또는 전혀 환급되지 않는지 알 수 있다. 그러나 이런 구분법은 별 의미가 없다. 유용한 약은 100% 환급해주고, 유용하지 않은 약은 환급해주지 말아야 한다. 

암브루루시 보건담당자는 100% 환급항목이 계산적 기준이 아닌, 보건적 기준에 따라 결정돼야 한다고 말했다. 또한, 매년 의회 표결로 결정되는 ‘의료비 지출목표제(Ondam)’를 폐지해야 한다고 덧붙였다. 이는 타뷔토 학과장과는 상반되는 의견이다. 그러나 모든 결정은 역학조사를 바탕으로 이뤄져야 하며, 정부, 직장인, 환자단체, 의료종사자단체 등 각 대표들이 논의한 이후에 의회표결이 진행돼야 한다는 점에 대해서는 두 사람 모두 수긍할 것이다. 한편, 치과 보철치료와 보청기 및 안경 구입비가 운영비 절감 덕택에 100% 환급 가능해진다 하더라도, 명품안경테나 독일보다 비싼 프랑스 인공보철구 구입비는 여전히 논외다. 이에 관해서는 관련 전문가들의 논의가 필요하다. 

 

대부분의 후보들이 제약회사들과 국가적, 국제적 차원에서 협상해야 한다는 입장이다. 그러나 동시에 견제수단도 필요하다고 암브루루시 보건담당자는 말한다. “그러기 위해서는 연구개발 및 생산활동을 포함, 제약산업의 공공화가 이뤄져야 한다. 즉, 약을 만드는데 있어서 강제실시권(특허권 사용료가 면제됨)을 사용할 수 있어야 한다.” 2016년 4월, 베르나르 드브레 공화당 의원은 “강제실시권을 발동시켜 특허권 악용을 막아야 한다”는 내용의 탄원서를 정부에 제출했다. 미국 제약회사 길리어드가 C형간염 치료제를 12주분에 4만 6,888유로(약 5,662만 원)에 판매한 것에 대항하기 위해서였다.(3) 피용 후보의 경우, 이런 내용이 공약에 포함돼 있지 않다. 브누아 아몽 후보는 “필요에 따라” 이런 예외적인 방법을 사용할 수는 있겠으나, 제약산업의 공공화까지는 아니라며 약간 다른 입장을 보였다. 에마뉘엘 마크롱 전진당 후보는 “제약산업을 희생시키고 이들의 등골을 빼먹는 짓”이라고 평가한다. 

 

건강보험을 둘러싼 논쟁에서 환자의 비용부담을 늘리겠다고 주장하는 후보는 아무도 없다. 오히려 보충건강보험의 비중을 높여서라도 본인부담금을 줄이고자 한다. 마르탱 이르슈 사장은 국민건강보험과 보충건강보험 통합안을 지지하지만, 의료비 전면 무료화에 대해서는 반대한다. 대신, “소득수준에 따라 본인부담금을 지불하게 하자”고 제안한다(‘프랑스 퀼티르’ 라디오방송, 2017년 1월 31일). 이것이 바로 그 유명한 ‘본인부담금 상한제’로, 그가 니콜라 사르코지 정부에서 빈곤퇴치 국무장관을 지내던 시절 지지하던 정책이다. 타뷔토 학과장은 이와 반대 입장이다. 그는 무상의료가 환자들이 평온한 마음으로 치료를 받을 수 있는 환경을 제공할 것이라고 주장한다. “병원 가는 게 즐거운 사람은 없다. 소득수준에 따라 본인부담금을 환급해주는 것은 사회보장제도의 보편성을 해친다.”

 

개업 의사들의 75% 이상이 질병보험 제 2섹터에 가입돼 있고, 특별진료를 한다. 2015년, 특진비 초과분이 80억 유로에 달했다. 특진비 때문에 치과 같은 특정 분야의 기본진찰료가 높아진다면, 이는 더 이상 용납돼서는 안 될 것이다(치과의사들은 부족한 수입을 보철치료비로 벌충할 수 있다). 멜랑숑 후보에 따르면, 보충건강보험 운영비 절감으로 마련된 20~30억 유로의 자금으로 재원을 마련하면 된다.

그러나 이 제안을 전문의를 비롯한 의사들이 쉽게 받아들일지는 의문이다. 치과의사들은 지난 3월 초에 보철치료비 제한에 대한 반대시위를 벌였다. 모든 의사들이 7~10년 공부한 대가로 초호화판 생활을 누리는 것은 아니지만, 대부분 유복한 생활을 누린다. 치과의사 월급은 2만 1,900유로(약 2,659만 원)이며, 방사선과의사 월급은 1만 7,700유로(약 2,141만 원), 안과의사 월급은 1만 5,600유로(약 1,887만 원)이다.(4) 향후 협상이 쉽게 진행되지는 않을 것으로 보인다. 

게다가 많은 의사들이 ‘행위별수가제(T2A)’를 문제 삼고 있다. 특히 만성질환환자에 관해서 말이다. 이를 ‘제3의 의료행위’로 보는 의사들도 있다. 파리의 피티에-살페트리에 대학병원에서 근무하는 앙드레 그리말디 당뇨병학 교수도 이 경우에 속한다. 여기서 제1의 의료행위는 가벼운 급성질환에 대한 간단한 의료행위를 말하며, 제2의 의료행위는 심각한 급성질환에 대한 복잡한 의료행위를 말한다.(5) 

 

의료 불모지 문제는 모든 후보가 관심을 보일 정도로 중요해졌다. 그러나 다들 구체적 방안은 생략한 채, 병원건설을 위한 재정지원책만 내세우고 있다. 특히 비전속 의사들을 대거 수용할 의료시설 조성에 모든 후보의 관심이 몰리고 있다. 마린 르 펜 국민전선당 후보는 여기에 ‘의무적 인턴제도’를 도입하겠다고 밝혔다. 에마뉘엘 마크롱 후보는 질병예방관리 담당검역소를 설치해 의료관련학과(간호학과, 의과) 학생들이 3개월 간 실습할 수 있게 만들겠다고 약속했다. 멜랑숑 후보는 종합의료센터들 간에 연계망을 구축하겠다고 밝혔다. 

그렇게 되면 의료진들이 의료시설이 충분한 지역에서도, 의료 불모지에서도 일할 수 있게 된다. 여기서 중요한 점은 어디서든 팀워크를 유지해야 한다는 점이다. 이 정책안에 대해 딱히 의사들이 반발하는 분위기는 아니다. 특히 젊은 의사들의 경우, 민영병원에서 커리어를 시작하겠다고 답한 사람이 여의사의 28%, 남의사의 35%였다.(6) 한편, 응급실은 상태가 덜 심각한 환자들로 가득하다. 돈이 부족하거나 동네병원 의사가 부족하기 때문이다. 이런 상황에서 야간진료가 보장된 이런 의료시설들이 동네병원과 응급실 간의 간극을 메워줄 것이다. 

 

노동자가 임원보다 수명이 짧다는 것은 이미 밝혀진 사실이다. 그럼에도 불구하고 피용 후보는 ‘고강도 업무 점수 적립계정 제도’를 폐지하고 싶어 한다. ‘고통스러운 업무’를 수행하는 노동자가 조기퇴직할 수 있도록 해주는 제도다. 에마뉘엘 마크롱 후보도 이 제도를 중지하자는 입장이다. 한편, 모든 후보가 프랑스 보건시스템이 질병예방에 힘쓰는 방향으로 나아가야 한다는데 의견을 같이한다. 그러나 대부분의 후보들이 현재 열악한 상태에 있는 산업의학, 학교보건, 모자보건에 대한 대책은 없다. 무상으로, 전국 어디서든 치료를 받게 된다면, 의료 불평등은 분명 감소할 것이다. 또한 만성질환 급증을 초래하는 오염문제(대기오염, 살충제 사용 등)도 해결할 수 있다. 브누아 아몽 후보, 멜랑숑 후보, 그리고 니콜라 뒤퐁 애냥 ‘일어나라프랑스(DLF)’당 후보가 강조하는 것도 바로 이 부분이다.

 

대선후보들에게 곤란한 질문일 듯하다. 이들 자신이 공공의료기관에 만연한 관료주의 및 국영화 문제와 무관하지 않기 때문이다. 기업 경영주가 국립병원장이 되고, 지방보건청장이 정부가 선임한 ‘보건국장’ 행세를 하는가 하면, 정부가 뽑은 고위공무원이 건강보험재정을 지배하는 형국이다. 심지어 피용 후보는 병원들을 ‘공공이익참여 민간의료기관(ESPIC)’으로 변형시켜서 민영병원처럼 수익을 낼 수 있게 하고, 공공의료기능을 없애야 한다고 주장한다.

한편, 멜랑숑 후보는 현재의 지방보건청을 대체할 공공의료센터 이사회를 각 지방과 부서에 설치하자는 입장이다. 이때 이사회 구성원은 추첨으로 선별된 시민, 환자단체, 정부, 사회보험기관, 병원 직원노조, 지방의원, 의료종사자 대표들이 될 것이다. 또한, 노동자와 사회보험가입자협회가 뽑은 국민건강보험공단 이사회가 부활할 것으로 예상된다.  

 

 

글·마르틴 뷜라르 Martine Bulard
<르몽드 디플로마티크> 프랑스어판 부편집장으로 아시아 문제를 담당하고 있다. 경제학자이자 작가, 주요 저서로 『중국-인도, 용과 코끼리의 경주』(2008), 『서구에서의 병든 서구』(공저, 2009) 등이 있다.

 

한국외국어대 통번역대학원 졸업

 

(1) Communiqué de Mme Marisol Touraine, 보건사회부장관, 파리, 2016년 8월 15일.

(2) <Martin Hirsch et Didier Tabuteau: “Créons une assurance-maladie universelle”>, 르몽드, 2017년 1월 14일.

(3) Bernard Debré, Michèle Rivasi et Françoise Sivignon, <Prix des médicaments hépatite C: ça suffit !>, 허핑턴포스트 블로그,  2016년 4월 20일.

(4) <Les revenus des professionnels de santé>, Direction de la recherche et des études statistiques(Drees), 보건부 장관, 파리, 2011년.

(5) André Grimaldi, Yvanie Caillé, Frédéric Pierru et Didier Tabuteau, <Les Maladies chroniques. Vers la 3e médecine>, Odile Jacob, 파리, 2017년. 

(6) <Les aspirations professionnelles des jeunes médecins d’Île-de-France>, sondage TNS-Sofres, 2013년 5월.

 

 

 

1930년

(총리: 앙드레 타르디외) 소득이 일정 수준 이하인 제조업·상업 노동자를 대상으로 하는 의무적 사회보험제도 창설. 

1945년

(샤를 드골) 사회보장제도 창설에 관한 행정명령(1945년 10월 14일, 19일자) 제정.

1947년

(폴 라마디에) ‘사회보장제도 행정기관에 관한 1945년 10월 4월자 행정명령’을 공제조합보험(mutuelle)에 유리한 방향으로 변경하는 개정법 제정.

1967년

(조르주 퐁피두) 잔느니 행정명령에 따라 사회보장제도를 세 부문(건강, 가족, 노후)으로 분할. 지휘권을 보유한 ‘사회보장기구 중앙청’(Acoss) 창설. 건강보험공단의 사용자 표결권이 25%에서 50%로 늘어남. 건강보험공단 이사회 선거 폐지. 

1976년

(레몽 바르) 최초로 의약품 구입비 환급 중지. 일부 행위에 대한 환자 본인부담금 증가. 

1983년

(피에르 모르아) 입원비 본인부담금 제도 도입. 로렌-모젤 지역은 건강보험공단이 부담. 

1985년

(로랑 파비우스) 새로운 공제조합보험법 제정에 따라 건강보험 경쟁체제로 공식 전환.

1990년

(미셸 로카르) 1991년 재정법에 일반사회보장세(CSG) 도입.

1996년

(알랭 쥐페) 의약품 구입비 환급 중지. 사회부채상환세(CRDS) 도입.

1994년

(에두아르 발라뒤르) 산업재해 부문 재정자립.

2000년

(리오넬 조스팽) 국가의료보조(AME) 도입. 기초건강보험(CMU) 도입. CMU라는 명칭은 2016년 1월 1일 PUMA(protection universelle maladie)로 변경됨.

2001년

(리오넬 조스팽) 공제조합보험법이 개정됨에 따라 유럽연합 재정규범을 따르는 건강보험과 그 외의 건강보험(공제조합 등)으로 구분됨.

2004년

(장 피에르 라파랭) 주치의 제도 도입. 보충건강보험보조(ACS) 도입. 진료 본인부담금(1유로)과 약값 본인부담금을 차례로 도입.

2005년

(장 피에르 라파랭) 공제조합보험과 민영보험을 통합한 Unocom 창설.

2009년

(프랑수아 피용) 행위별수가제(T2A) 및 병원·환자·건강·의료구역법(HPST) 제정. 지방보건청(ARS) 창설.

2016년

(마뉘엘 발스) 전 기업의 보충건강보험 가입 의무화.